Zaoszczędź czas, zarejestruj się na badanie online!

Jest to fomularz rejestracyjny na badanie mammograficzne.

Imię i Nazwisko *

Rok urodzenia *

E-mail *

Numer telefonu *

Wskaż miejscowość z listy rozwijanej jeśli chcesz wykonać badanie w województwie lubuskim, małopolskim, opolskim, podkarpackim lub zachodniopomorskim:

Jeśli chcesz wykonać badanie w innym województwie, lub nie ma twojej miejscowości na liście wypełnij pola Miejscowość i Województwo.

Miejscowość

Województwo

Skąd wiesz o badaniu *

Uwagi

Pozostało znaków: -

Przetwarzamy Twoje dane osobowe przekazane nam w powyższym formularzu – wejdź na www.mammo.pl/obowiazek żeby dowiedzieć się więcej.

Wyrażam zgodę * Tak